El pasado de 7 Junio de este año 2023, la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo dictó su Sentencia num.905/2023 (Rec. 2409/2019, Ponente: Vela Torres, Pedro José, ECLI: ES:TS:2023:2572, LA LEY 121105/2023) cuyo comentario resulta particularmente oportuno en las fechas estivales en las que nos encontramos porque resuelve un litigio sobre un contrato de seguro de asistencia en viaje en el extranjero; condenando a la entidad aseguradora al pago de la factura de gastos médicos por el tratamiento hospitalario prestado al asegurado. Procedemos a su comentario sintético conforme al esquema que utilizamos habitualmente en este blog.

A) Supuesto de hecho

En base al resumen de antecedentes que hace la Sentencia comentada en su Fundamento de Derecho Primero, podemos describir el supuesto de hecho de litigio conforme a la siguiente cronología:

a) El Sr. X estaba adherido a un contrato colectivo suscrito por el Colegio de Ingenieros de Caminos con la compañía Real Automóvil Club de Catalunya (RACC), entre cuyas prestaciones se encontraba la de cobertura de hasta treinta mil euros en concepto de «gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero«. En concreto, en un documento titulado «Prestaciones Socio RACC«, constaban dos apartados relevantes para la solución del litigio:

 a.1) El apartado 2 que, bajo la rúbrica «forma de solicitar la asistencia y condiciones«, señalaba: «El RACC, previa llamada telefónica a la Central de Alarmas en funcionamiento las 24 horas del día durante todo el año, ayudará al socio y/o asumirá los gastos autorizados derivados de las prestaciones de asistencia cubiertas. En el dorso del carnet de socio,se indica el número de teléfono para solicitar tanto asistencia al vehículo y/o personal como asistencia sanitaria urgente y médico de guardia, asistencia en el hogar o asistencia jurídica. El RACC no se responsabiliza ni se hace cargo de ningún servicio o prestación que no haya sido solicitado previamente a su Central de Alarmas. En la comunicación telefónica solicitando asistencia, el socio deberá indicar su nombre, número de socio, lugar donde se encuentra, tipo de ayuda que precisa y, si es posible, un número de teléfono de contacto para que la Central de Alarmas pueda determinar la actuación a seguir y el socio pueda estar debidamente informado y recibir la asistencia que requiera con la máxima rapidez y eficacia. Es necesario que el socio se identifique ante la persona que le va a prestar el servicio, y para ello deberá mostrarle su carnet del RACC y el DNI u otro documento acreditativo de su identidad. Cuando un socio requiera asistencia sanitaria, será indispensable solicitarla en un plazo máximo de 7 días desde la ocurrencia del siniestro, salvo causa de fuerza mayor».

a.2) El apartado 5 que, bajo el título «Asistencia sanitaria urgente en viaje«, incluía un subapartado d) del siguiente tenor: «Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero: Si el socio o un miembro de su familia cubierto por las prestaciones necesita asistencia médica a causa de una enfermedad súbita o accidente ocurrido en el extranjero, el RACC se hará cargo de los gastos médicos únicamente en el extranjero hasta un máximo de 30.000 euros, impuestos incluidos, por persona y siniestro, de: Los gastos de hospitalización. Los gastos y honorarios médicos y quirúrgicos. El coste de los medicamentos prescritos por el médico».

b) El 15 de noviembre de 2015, cuando el Sr. X se encontraba de viaje en Boston (Estados Unidos), tuvo que ser ingresado en el centro hospitalario Massachussets General Hospital (en adelante, MGH) por presentar un grave cuadro séptico, donde permaneció hasta el día 19 de noviembre en que fue dado de alta, para seguir el tratamiento en España.

c) El 25 de abril de 2016, el hospital MGH le comunicó al Sr. X que debía abonarle 31.586,31 dólares USA.

d)  El Sr. X reclamó inmediatamente el pago del citado saldo a RACC.

e) RACC rechazó hacerse cargo de los gastos médicos alegando que el siniestro no le había sido comunicado en plazo.

B) Conflicto jurídico

a) El Sr. X formuló demanda contra RACC, en la que sostuvo que entre ellos existía un contrato de seguro personal con múltiples coberturas, que incluía el pago de los gastos de hospitalización en el extranjero, y que el retraso en la comunicación del siniestro estuvo plenamente justificado y no tuvo efecto alguno ni supuso perjuicio para RACC. Por lo que solicitó que se condenara a la demandada al pago de la parte de gastos hospitalarios pendientes.

b) La demanda fue contestada por RACC, que se opuso alegando que no existía un contrato de seguro entre las partes, sino que el RACC ofrecía a sus socios, por su condición de tales, una serie de prestaciones; así como que el demandante incumplió los requisitos para beneficiarse de la prestación, ya que no avisó a la central de alarmas; y subsidiariamente, para el caso de que se reconociera una relación de aseguramiento, que el demandante tampoco respetó el plazo de siete días para la comunicación del siniestro del art. 16 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), lo que había perjudicado a la Compañía, que no pudo ponerse en contacto con el hospital a fin de regular y pactar posibles tarifas. Finalmente, alegó que el Sr. X no había abonado la factura, por lo que carecía de legitimación para reclamarla.

c) El Juzgado de Primera Instancia n.º 38 de Barcelona dictó sentencia n.º 52/2018, de 28 de febrero, estimando la demanda al considerar que entre las partes regía una póliza de seguro personal de asistencia sanitaria en el extranjero y que estaba justificado el incumplimiento por parte del actor de su obligación de comunicar el hecho objeto de cobertura a la central de alarmas. Por lo que condenó a la demandada al pago de la factura emitida por el MGH, con el límite de 30.000 € pactado en el contrato de seguro, sin hacer expresa imposición de costas.

d) La sección 17.ª de la Audiencia Provincial de Barcelona dictó sentencia en fecha 27 de diciembre de 2018 por la que estimó el recurso de apelación interpuesto por RACC al considerar que la relación jurídica entre las partes no podía calificarse como un contrato de seguro personal de asistencia sanitaria en el extranjero, sino que se regía por la regulación de las asociaciones en los arts. 321 y siguientes del Código Civil de Cataluña. Y sobre esta base, razonó que el asociado había incumplido las condiciones de prestación de los servicios, al no haber avisado a la central de alarmas ni haber comunicado lo sucedido al RACC hasta cinco meses después. Por lo que revocó la sentencia de primera instancia y desestimó la demanda.

e) El Sr. X interpuso un recurso extraordinario por infracción procesal basado en tres motivos, en los que denunció la infracción de los arts.216 y 218 de la LEC, por vulneración del principio de justicia rogada, alteración de la legitimación pasiva y error en la valoración de la prueba documental; y un recurso de casación, basado en un único motivo que denunció la infracción de los arts. 1, 3 y 16 LCS y las sentencias de esta sala 573/1994, de 14 de junio, 605/1994, de 21 de junio; 339/2001, de 6 de abril; 516/2009, de 15 de julio; y 541/2016, de 14 de septiembre. En el desarrollo del motivo, el recurrente aduce, resumidamente, que entre las partes regía un contrato de seguro de asistencia sanitaria en el extranjero ofrecido por RACC Seguros, que no puede incumplirse por una supuesta demora en la comunicación del siniestro, puesto que ello, a lo sumo, daría lugar a lo previsto en el art. 16 LCS. Aparte de que, al tratarse de un seguro colectivo, las cláusulas que esgrime la aseguradora para exonerarse del siniestro serían oponibles al tomador, pero no al asegurado individual.

C) Doctrina jurisprudencial

C.1) El fallo

En su Sentencia num.905/2023, la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo decide: “1.º- Desestimar el recurso extraordinario por infracción procesal interpuesto por D. Eladio contra la sentencia núm. 938/2018, de 27 de diciembre, dictada por la Audiencia Provincial de Barcelona (Sección 17ª), en el recurso de apelación núm. 535/2018. 2.º- Estimar el recurso de casación interpuesto por el mismo recurrente contra dicha sentencia, que casamos y anulamos. 3.º- Desestimar el recurso de apelación interpuesto por RACC Seguros, compañía de Seguros y Reaseguros S.A., y la impugnación formulada por D. Eladio contra la sentencia núm. 52/2018, de 28 de febrero, dictada por el Juzgado de Primera Instancia núm. 38 de Barcelona, en el juicio ordinario núm. 360/2017, que confirmamos”.

C.2) El razonamiento que sustenta la estimación del recurso de casación y de la demanda del asegurado frente a la entidad aseguradora

El razonamiento que sustenta la estimación del recurso de casación y, en definitiva, de la demanda del asegurado frente a la entidad aseguradora confirmando en última instancia la sentencia n.º 52/2018, de 28 de febrero del Juzgado de Primera Instancia n.º 38 de Barcelona puede exponerse en forma de cuatro preguntas sucesivas:

a) ¿Se acredito la existencia de aseguramiento?

La respuesta afirmativa se desarrolla en el Fundamento de Derecho Sexto que comienza exponiendo el régimen del seguro de asistencia médica en viaje y acaba aplicándolo el supuesto litigioso diciendo:  “(…) 3.- Sobre esta base, es jurisprudencia reiterada de esta sala que los contratos son lo que son y no lo que las partes denominan. Si nos encontramos con que una compañía de seguros del mismo grupo que el RACC se comprometía a cubrir los gastos de asistencia médica en el extranjero, hasta un límite cuantitativo, y en el documento se hablaba expresamente de cobertura de prestaciones y de comunicación y ocurrencia del siniestro, resulta evidente que esa relación jurídica encaja en la definición de contrato de seguro que estable el art. 1 LCS: (…)  4.- Los propios actos de la demandada revelan la existencia de una relación de aseguramiento, puesto que al recibir la primera comunicación del Sr. Eladio no negó la existencia de seguro, sino que denegó la prestación por una supuesta exclusión de cobertura, por no haber realizado la comunicación en las 24 horas siguientes. 5.- Como consecuencia de lo cual, debemos estimar la primera parte del motivo de casación, en cuanto a la afirmación de una relación de aseguramiento, en la modalidad de asistencia sanitaria en viaje, entre las partes”.

b) ¿Qué consecuencias tiene el retraso del asegurado en la comunicación del siniestro sobre la prestación del asegurador?

Se exponen en el Fundamento de Derecho Séptimo que comienza distinguiendo tales consecuencias del retraso en la comunicación del siniestro en las diferentes prestaciones de este tipo de seguro cuando dice: “Afirmada la existencia y vigencia de un contrato de seguro de asistencia sanitaria en viaje, debemos aclarar también, en lo que ahora interesa, que por la previsión antes mencionada del art. 2 LCS, resulta aplicable a esta modalidad aseguradora lo previsto en el art. 16 LCS, conforme al cual (…) 2.- No obstante, respecto de la aplicabilidad de este precepto debe hacerse una distinción, derivada de la propia naturaleza de esta modalidad de seguro, que por un lado garantiza prestaciones de carácter inmediato (la asistencia en viaje propiamente dicha, incluida la sanitaria, como sucedió en este caso) y por otro asegura prestaciones que pueden dilatarse en el tiempo (las indemnizatorias o de reintegro de gastos). Respecto de las prestaciones puramente asistenciales, la comunicación del siniestro equivale a la petición de ayuda o asistencia (que se proporcione un medio de transporte alternativo, un alojamiento o un servicio médico -consulta, hospitalización, intervención quirúrgica-, por poner diversos ejemplos), por lo que la falta de comunicación únicamente implica una especie de renuncia tácita a los derechos que, sobre tales cuestiones, reconoce el contrato al asegurado, ya que incluso puede haber obtenido el auxilio por otros medios. Por el contrario, respecto de las prestaciones económicas (indemnización o reintegro de gastos), la falta de comunicación sí puede tener las consecuencias a que se refiere el art. 16 LCS, si ello supone una agravación de las obligaciones pecuniarias del asegurador (…) Como aclaró la sentencia 246/2016, de 20 de abril, el art. 16 LCS establece dos obligaciones diferenciadas del asegurado o el tomador del seguro frente a la aseguradora: (…)”.

A continuación, el mismo Fundamento de Derecho Séptimo matiza: “3.- Ahora bien, tales consecuencias no implican necesariamente la posibilidad de denegar la indemnización, consecuencia que no está prevista en el citado art. 16 LCS, salvo en los casos de ocultación de información con dolo o culpa grave; sino, en su caso, la solicitud de una indemnización de daños y perjuicios por parte de la aseguradora, que en este caso no ejercitó por vía de reconvención ni de compensación”.

c) ¿Estuvo justificado el retraso inicial en la comunicación del siniestro por parte del asegurado a la entidad aseguradora?

La respuesta afirmativa la encontramos en el Fundamento de Derecho Séptimo que aprecia que estuvo justificado el retraso inicial “por la gravedad del estado de salud del asegurado, que tuvo que ser intervenido quirúrgicamente de urgencia para tratarle una septicemia”.

d) El retraso posterior en la comunicación del siniestro por parte del asegurado a la entidad aseguradora ¿Le causó a esta última perjuicios económicos?

La respuesta negativa se explicita en el Fundamento de Derecho Séptimo con un doble alcance, sustancial y procesal, cuando dice: “Mientras que el retraso posterior (que no ocultación de información) no consta que causara perjuicios económicos a la aseguradora, o por lo menos, ni han sido justificados por ella, ni los ha reclamado”.

e) Conclusión: Estimación de la demanda del asegurado

A resultas de las respuestas afirmativas y negativas a las preguntas señaladas, el Fundamento de Derecho Octavo expone la asunción de la instancia por la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo con la desestimación del recurso de apelación en los términos siguientes: “1.- La estimación del recurso de casación conlleva que debamos asumir la instancia, a fin de resolver el recurso de apelación, y por los mismos argumentos jurídicos, debemos desestimarlo y confirmar la sentencia de primera instancia. 2.- En cuanto a la impugnación de la sentencia por el demandante, se refería exclusivamente a las costas de la primera instancia y la pretensión contenida en ella no ha sido reproducida en ningún motivo del recurso de casación, por lo que debe mantenerse el pronunciamiento que hizo el juzgado”.